Приложение 12
Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению органами государственной
власти субъектов Российской Федерации
государственной услуги в сфере переданного
полномочия Российской Федерации
по предоставлению водных объектов или их
частей, находящихся в федеральной
собственности и расположенных
на территориях субъектов
Российской Федерации, в пользование
на основании решений о предоставлении
водных объектов в пользование,
утвержденному приказом Минприроды России
от 29.06.2020 N 400

Форма

_________________________ 
службы природопользования и охраны окружающей среды Астраханской области

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о предоставлении водного объекта или его части в пользование
на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование

(полное и сокращенное наименование - для юридического лица и индивидуального предпринимателя с указанием ОГРН, для физического лица - Ф.И.О. с указанием данных документа, удостоверяющего его личность)
ИНН		КПП		ОГРН		
ОКПО		ОКОПФ		ОКФС		
ОКВЭД		ОКОНХ				
действующего на основании:
устава
положения
иное (указать вид документа)  	,

Зарегистрированного  
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица
	от “		”		20		г.,	
(наименование и реквизиты документа)								
выдан “		”		г.		,	
					(когда и кем выдан)		
Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)

Банковские реквизиты  

В лице  
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения  

паспорт серии		№		код подразделения		,	

(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан “		”		г.		,	
					(когда и кем выдан)		

Адрес проживания
		
	(полностью место постоянного проживания)	
Адрес электронной почты			
Контактный телефон		, действующего от имени юридического лица:	

без доверенности 
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности
в силу закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной  
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
“		”		г., № в реестре		
по иным основаниям  
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование:

(наименование водного объекта)

(место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в пользование акватории (географические координаты участка водопользования, площадь акватории в км2))

	
(наименование, идентификационные характеристики водного объекта согласно сведениям, содержащимся в государственном водном реестре)	

(обоснование вида, цели и срока водопользования)	
 
для (нужно отметить):
	обеспечения обороны страны и безопасности государства;	
	сброса сточных вод;	
	строительства и реконструкции гидротехнических сооружений;	
	создания стационарных и плавучих (подвижных) буровых установок (платформ), морских плавучих (передвижных) платформ, морских и стационарных платформ и искусственных островов;	
	строительства и реконструкции мостов, подводных переходов, трубопроводов и других линейных объектов, если такие строительство и реконструкция связаны с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов;	
	разведки и добычи полезных ископаемых;	
	проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов, за исключением случаев , предусмотренных частью 2 статьи 47 Водного кодекса Российской Федерации	
	удаление затонувшего имущества;	
	сплава древесины (лесоматериалов);	
	забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель;	
	забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и сброса сточных вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства).	
	осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) в прудах, образованных водоподпорными сооружениями на водотоках и с акваторией площадью не более 200 гектаров, а также на водных объектах, используемых в процессе функционирования мелиоративных систем	
	осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) на водных объектах с акваторией площадью больше 200 гектаров, образованных до 1980 года водоподпорными сооружениями на водотоках	

со сроком: с "__" __________________ 20__ г. по "__" __________________ 20__ г.
(указывается дата начала и окончания водопользования) 
Представленные  документы  и  сведения,  указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил (а). "__" __________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.
                                               (дата и время подачи заявления)

______________________________ / _______________________________________________________/
                        (подпись заявителя)                                                                                           (полностью Ф.И.О.)