Приложение 3
Приложение
к приказу Минприроды России
от 22.10.2018 N 533

Форма

                                  Заявление
           о предоставлении акватории водного объекта в пользование

                                    _____________________________________
                                    Федеральное агентство водных ресурсов
                                    или    его   территориальный   орган,
                                    уполномоченный  орган  исполнительной
                                    власти субъекта Российской Федерации,
                                    орган местного самоуправления

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
_________________________________________________________________________
         (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.
       заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН   ___________           КПП   ___________          ОГРН  ___________
ОКПО  ___________           ОКОПФ ___________          ОКФС  ___________
ОКВЭД ___________           ОКОНХ ___________          ОКАТО ___________,

действующего на основании:
┌─┐
│ │ устава
└─┘
┌─┐
│ │ положения
└─┘
┌─┐
│ │ иное (указать вид документа)________________________________________,
└─┘
зарегистрированного______________________________________________________
                     (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,
                           индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,
индивидуального предпринимателя
______________________________________________ от "___"________ 20___ г.,
     (наименование и реквизиты документа)
выдан "____"__________ г.________________________________________________
                                     (когда и кем выдан)
     Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)
_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты_____________________________________________________
В лице___________________________________________________________________
                (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения______________
                                                  код
паспорт серии______________ N ________________подразделения_____________,
_________________________________________________________________________
             (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___"_____________ г. _____________________________________________,
                                      (когда и кем выдан)
адрес проживания_________________________________________________________
                         (полностью место проживания)
контактный телефон______________, действующий от имени юридического лица:

┌─┐
│ │  ____________________________________________________________________
└─┘  без доверенности (указывается лицом, имеющим  право  действовать  от
     имени юридического лица без доверенности в силу закона или
     учредительных документов)
┌─┐
│ │  на основании доверенности, удостоверенной___________________________
└─┘                                            (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___" ______________г., N в реестре_____________
     по иным основаниям__________________________________________________
                              (наименование и реквизиты документа)

         Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

_________________________________________________________________________
                         Наименование водного объекта
_________________________________________________________________________
                 Место расположения акватории водного объекта
_________________________________________________________________________
       Размеры и площадь акватории (км2), в пределах которых намечается
         использование и обустройство акватории водного объекта
_________________________________________________________________________
              Географические координаты участка водопользования
для использования в целях:
_________________________________________________________________________
           Указывается цель использования акватории водного объекта
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
срок использования акватории водного объекта_____________________________
________________________________________________________________________.

Приложения:
     а) копия документа,  удостоверяющего  личность,  -  для  физического
лица;
     б)  документ,  подтверждающий  полномочия  лица   на   осуществление
действий  от  имени  заявителя,  в   случае   если     заявление подается
представителем заявителя;
     в) условия водопользования, определяемые  по  соглашению   сторон, а
также  предложения  по  осуществлению  водохозяйственных  и  водоохранных
мероприятий;
     г) материалы, обосновывающие площадь используемой акватории  водного
объекта;
     д)  графические  материалы  с   отображением   размещения   объектов
водопользования, пояснительная записка к ним.

Представленные документы и сведения, указанные  в   заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).

"___"______________ 20___ г. "___" ч. "____" мин.
     (дата и время подачи заявления)
/_________________/_____________________________________________________/
(подпись заявителя)                (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов_______________________________.